AKTUALNOŚCI

UWAGA ZMIANA ADRESU PRWWR

Uprzejmie informujemy, że nastąpiła zmiana danych adresowych PRWWR. Aktualny adres: Polski Rejestr Wrodzonych Wad Rozwojowych ul. Rokietnicka 8 60-806 Poznań

Rozporządzenie Ministra Zdrowia

Dnia 5 grudnia 2014 r. weszło w życie Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie PRWWR.Na podstawie tego rozporządzenia istnieje obowiązek zgłaszania wrodzonych wad rozwojowych do PRWWR.
NEWSLETTER

  
Zapisz się na newsletter
wpisz e-mail i kliknij ok

Kwas foliowy


Artykuł na temat kwasu foliowego i jego znaczenia w pierwotnej profilaktyce wrodzonych wad rozwojowych pochodzi z monografii "Wrodzone wady rozwojowe w Polsce w latach 2003-2004. Dane z Polskiego Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych."

 

Kwas foliowy i jego znaczenie w pierwotnej profilaktyce
wrodzonych wad rozwojowych


KATARZYNA WIŚNIEWSKA  JACEK WYSOCKI


WPROWADZENIE

Kwas foliowy (kwas pteroilomonoglutaminowy, pteroiloglutamic acid – PGA) należy do rozpuszczalnych w wodzie witamin grupy B. Po raz pierwszy wyizolowany został z liści szpinaku w 1941 roku, a zsyntetyzowany pięć lat później. Kwas pteroilomonoglutaminowy oraz jego pochodne zaliczane są do klasy związków określanych mianem foliany (folacyna, witamina B9). W tej grupie jest on najbardziej utlenionym i stabilnym związkiem zawierającym w cząsteczce pochodną pterydynową (2-amino-4 hydroksy-6-metylopterydynę), kwas p-aminobenzoesowy (PABA) oraz kwas glutaminowy. Pochodne kwasu foliowego różnią się między sobą stopniem utlenienia pierścienia pterydynowego, rodzajem jednowęglowych fragmentów (metylowy, metylenowy, metenylowy, formylowy i formiminowy) oraz liczbą reszt kwasu glutaminowego. W organizmie człowieka foliany ulegają przekształceniu w biologicznie aktywną postać – kwas tetrahydrofoliowy (THF). Dwuetapową reakcję redukcji kwasu foliowego, najpierw do dihydrofolianu (DHF), a następnie tetrahydrofolianu, katalizuje enzym
reduktaza dihydrofolianowa (DHFR). Wieloglutaminowe pochodne tetrahydrofolianu działają jako koenzymy w wielu procesach biochemicznych zachodzących w ustroju. Główną ich funkcją
jest przenoszenie jednowęglowych fragmentów pomiędzy związkami biorącymi udział w metabolizmie komórek, m.in. w syntezie zasad purynowych i pirymidynowych oraz w przemianach niektórych aminokwasów (np. seryny, histydyny, homocysteiny). Witamina B9 odgrywa kluczową rolę w biosyntezie i metylacji kwasów nukleinowych (DNA i RNA) koniecznych do podziału i różnicowania komórek oraz regulacji ekspresji genów. W związku
z tym jest ona niezbędna do prawidłowego wzrostu i funkcjonowania wszystkich komórek organizmu człowieka. Niedobór folianów w codziennej diecie prowadzi do niedokrwistości
megaloblastycznej, ponadto może wpływać na wzrost ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych (np. choroba niedokrwienna serca, udar mózgu, choroba zakrzepowo-zatorowa),
chorób neurodegeneracyjnych (np. choroba Alzheimera, parkinsonizm), zaburzeń psychicznych o charakterze depresyjnym, a także niektórych typów nowotworów (np. raka jelita grubego,
piersi, szyjki macicy, płuc, trzustki). Foliany są też potrzebne do prawidłowego rozwoju zarodka
i płodu. Skutkiem ich niedoboru w organizmie kobiety ciężarnej może być wystąpienie wrodzonych wad rozwojowych u potomstwa, a także zmniejszenie urodzeniowej masy ciała noworodka, niedorozwój łożyska, większa częstość występowania poronień samoistnych i innych powikłań ciąży. Wiele badań naukowych wykazało, że przyjmowanie przez kobiety kwasu foliowego przed ciążą oraz w pierwszych tygodniach jej trwania może zmniejszyć ryzyko wystąpienia niektórych wrodzonych wad rozwojowych u noworodków. Dobrze udokumentowany jest wpływ kwasu foliowego na obniżenie ryzyka urodzenia dziecka z wadą cewy nerwowej. Wyniki licznych badań sugerują również, że przyjmowanie kwasu foliowego w okresie okołokoncepcyjnym może być skuteczne w profilaktyce innych wrodzonych wad rozwojowych, m.in. wad serca, kończyn, układu moczowego oraz rozszczepów twarzoczaszki. W wielu krajach na całym świecie prowadzone są programy profilaktyczne wad cewy nerwowej mające na celu popularyzację wśród kobiet w wieku rozrodczym żywienia bogatego w foliany i suplementacji diety preparatami zawierającymi kwas foliowy oraz wzbogacanie tym związkiem wybranych produktów żywnościowych. W Polsce od 1997 roku realizowany jest Program Pierwotnej Profilaktyki Wad Cewy Nerwowej. Jego celem jest upowszechnienie codziennego przyjmowania kwasu foliowego przez kobiety w wieku rozrodczym oraz podniesienie poziomu wiedzy na temat profilaktyki wad cewy nerwowej wśród ogółu społeczeństwa.

ŹRÓDŁA FOLIANÓW

Foliany występują w produktach spożywczych, zarówno pochodzenia roślinnego, jak i zwierzęcego, głównie w postaci zredukowanych wieloglutaminowych pochodnych kwasu foliowego, tetrahydrofolianowych lub dihydrofolianowych. Zredukowane związki wieloglutaminowe, najczęściej metylowe i formylowe, stanowią około 80% całkowitej zawartości witaminy B9 w żywności [53]. Bogatym źródłem folianów są drożdże, wątroba, nasiona roślin strączkowych, ciemnozielone warzywa liściaste, produkty zbożowe (pełne ziarna) oraz jaja kurze. W niewielkich ilościach foliany są syntetyzowane w organizmie człowieka przez saprofityczną florę jelit. Kwas pteroilomonoglutaminowy, w żywności obecny w niewielkiej ilości, jest dostępny w formie syntetycznej jako preparat witaminowy zawierający wyłącznie ten związek lub jako składnik preparatów wielowitaminowych, a także stosowany do wzbogacania produktów spożywczych.

WCHŁANIANIE I TRANSPORT FOLIANÓW

Wchłanianie folianów w przewodzie pokarmowym jest procesem złożonym. Zależy od wartości pH, aktywności enzymów oraz stężenia i prawidłowego funkcjonowania białek nośnikowych.
Ma ono miejsce głównie w proksymalnym odcinku jelita cienkiego. Główną drogą wchłaniania jest transport aktywny, w niewielkim zaś stopniu dyfuzja bierna. Foliany wieloglutaminowe, naturalnie występujące w żywności, ulegają w komórkach błony śluzowej jelita cienkiego rozszczepieniu do związków monoglutaminowych pod wpływem enzymów hydrolitycznych (koniugaz folianowych) oraz metylacji do 5-metylotetrahydrofolianu (5-metylo-THF) lub 10-formylotetrahydrofolianu (10-formylo-THF). W formie monoglutaminowych związków metylowych, głównie 5-metylo-THF, transportowane są z krwią do wątroby oraz innych tkanek. Syntetyczny kwas foliowy jest redukowany w komórkach nabłonka jelitowego do tetrahydrofolianu (THF), a następnie przenoszony bez zmian w krążeniu jelitowo-wątrobowym lub metylowany do 5-metylo-THF [53]. Aktywny transport folianów do wnętrza komórek odbywa się za pośrednictwem przenośników zredukowanych folianów (RFC) lub receptorów folianów (FR). Wewnątrz komórek monoglutamylofoliany są ponownie resyntetyzowane do związków wieloglutaminowych i w tej postaci magazynowane i metabolizowane.

BIOPRZYSWAJALNOŚĆ FOLIANÓW

Na wchłanianie, wykorzystanie i magazynowanie folianów w organizmie wpływa wiele czynników zewnątrz- i wewnątrzustrojowych. Należą do nich m.in. postać folianów znajdujących się w żywności, skład diety (rodzaj produktów żywnościowych i sposób ich spożywania), procesy przetwórcze, stosowanie używek, czynniki fizjologiczne (np. stan odżywienia organizmu), stany chorobowe przewodu pokarmowego oraz terapia niektórymi lekami. Stopień przyswajania folianów z poszczególnych produktów żywnościowych jest znacznie zróżnicowany w zależności od zawartości mono- i wieloglutaminowych pochodnych i waha się w granicach od 30 do 80% [53]. W niektórych produktach roślinnych, takich jak kapusta, pomarańcze, pomidory i fasola, znajdują się naturalne inhibitory swoistych enzymów jelitowych (koniugaz), które zmniejszają wchłanianie witaminy B9. Przyjmuje się, że bioprzyswajalność naturalnych folianów jest o połowę mniejsza niż syntetycznego kwasu foliowego, który wchłania się prawie całkowicie. Większość folianów żywności jest bardzo wrażliwa na działanie wysokiej temperatury, promieni słonecznych (zwłaszcza promieni UV), tlenu, jonów metali (miedzi i żelaza) oraz na kwasowość środowiska. W czasie przechowywania produktów spożywczych foliany ulegają utlenieniu do form gorzej przyswajalnych. Procesy kulinarne i technologiczne stosowane podczas przetwarzania żywności prowadzą do znacznych strat witaminy B9, które mogą sięgać nawet 50-80% [53] jej zawartości w wyjściowych surowcach. Czynnikami zmniejszającymi przyswajalność folianów są używki. Nadużywanie alkoholu hamuje ich wchłanianie w jelicie cienkim, transport do tkanek i magazynowanie w wątrobie, a palenie tytoniu zmniejsza ich zawartość w surowicy krwi. Niedobór niektórych witamin i składników mineralnych, szczególnie żelaza, cynku, kwasu askorbinowego oraz witaminy B12 upośledza wykorzystanie folianów przez organizm. Bioprzyswajalność witaminy B9 mogą upośledzać zaburzenia strukturalne i czynnościowe oraz stany zapalne przewodu pokarmowego (np. choroba trzewna, choroba Leśniowskiego-Crohna), a także przyjmowanie niektórych leków, m.in. leków z grupy antagonistów kwasu foliowego (np. aminopteryny, metotreksatu, trimetoprimu), leków przeciwdrgawkowych (np. karbamazepiny, fenobarbitalu, fenytoiny), niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. aspiryny, ibuprofenu), cholestyraminy, leków wpływających na kwasowość przewodu pokarmowego (np. preparatów glinu i magnezu), leków przeciwgruźliczych oraz hormonalnych doustnych środków antykoncepcyjnych.

ROLA I PRZEMIANY FOLIANÓW W ORGANIZMIE

Aktywność biologiczna kwasu foliowego i jego pochodnych w organizmie człowieka związana jest z ich udziałem w roli koenzymów w metabolizmie aminokwasów i kwasów nukleinowych.
Szczególne znaczenie ma obecność folianów w tkankach, w których zachodzą intensywne podziały komórkowe, zwłaszcza w tkankach płodu, szpiku kostnym i nabłonku przewodu pokarmowego. Foliany pełnią kluczową funkcję w biosyntezie puryn i pirymidyn, będących składnikami kwasów nukleinowych (DNA i RNA) oraz w syntezie metioniny, z której następnie powstaje jej aktywna metabolicznie postać – S-adenozylometionina (SAM), niezbędna w reakcjach metylacji m.in. DNA i RNA, a także białek, fosfolipidów oraz neurotransmiterów.
W przemianach z udziałem folianów istotną rolę odgrywają liczne enzymy (np. reduktaza dihydrofolianowa (DHFR), synteza tymidylanowa (TS), reduktaza metylenotetrahydrofolianowa
(MTHFR), syntaza metioninowa (MS)) oraz kofaktory (np. witaminy B2, B6 i B12). W przebiegu reakcji metabolicznych poszczególne koenzymy folianowe (THF; 5-formylo-THF; 10-formylo- THF; 5-formimino-THF; 5,10-metenylo-THF; 5,10-metyleno-THF i 5-metylo-THF), przyjmując lub oddając fragmenty jednowęglowe, ulegają wzajemnym przekształceniom.

ZNACZENIE KWASU FOLIOWEGO W ZAPOBIEGANIU
WRODZONYM WADOM ROZWOJOWYM

Niedobór folianów w organizmie oraz genetycznie uwarunkowane nieprawidłowości w ich metabolizmie mogą być przyczyną wrodzonych wad rozwojowych z powodu zaburzenia biosyntezy i/lub metylacji DNA, procesów niezbędnych do podziału i różnicowania komórek w okresie organogenezy. Najważniejszymi przyczynami niedoboru folianów w organizmie jest ich niedostateczne spożycie w codziennej diecie, upośledzenie bioprzyswajalności oraz zwiększenie zapotrzebowania (np. w okresie ciąży i laktacji). Nieprawidłowości w metabolizmie folianów mogą być spowodowane genetycznym polimorfizmem niektórych enzymów biorących w nim udział, szczególnie reduktazy metylenotetrahydrofolianowej (MTHFR). Gen kodujący MTHFR zlokalizowany jest na krótkim ramieniu chromosomu 1. Najczęściej spotykanym defektem w tym genie jest tranzycja w regionie kodującym cytozyny (C) na tyminę (T) w pozycji 677 (C6776T), która powoduje zamianę alaniny w walinę. Obniża to aktywność MTHFR o 30-50% [13], czego następstwem jest zmniejszone wytwarzanie 5-metylo- THF, zaangażowanego w szlak przemian homocysteiny. Konsekwencją zaburzeń metabolizmu tego aminokwasu może być niedobór metioniny i/lub hiperhomocysteinemia, która wykazuje działanie teratogenne. Częstość występowania mutacji C677T MTHFR zależy od rasy i jest różna w poszczególnych grupach etnicznych. W populacji białej dotyczy 10-13% homozygot z genotypem T/T i 50% heterozygot z genotypem C/T [8]. Niedobór folianów w organizmie i obniżona aktywność MTHFR u kobiet z genotypem T/T mogą zwiększać ryzyko powstania wrodzonych wad cewy nerwowej u potomstwa. Na podstawie licznych badań epidemiologicznych uważa się, że suplementacja diety kwasem foliowym w okresie przedkoncepcyjnym oraz w pierwszych tygodniach ciąży może zmniejszyć ryzyko wystąpienia niektórych wrodzonych wad rozwojowych u noworodków. Mechanizm ochronnego działania kwasu foliowego w zapobieganiu im nadal pozostaje w fazie badań. W tabeli 2 przedstawiono wyniki niektórych badań epidemiologicznych, w których stwierdzono istotny wpływ suplementacji kwasem foliowym lub preparatami wielowitaminowymi na obniżenie częstości występowania wrodzonych wad rozwojowych. W wielu badaniach epidemiologicznych przeprowadzonych w ostatnich trzech dekadach wykazano, że suplementacja diety kwasem foliowym lub preparatami wielowitaminowymi zawierającymi go w swoim składzie odgrywa istotną rolę w zapobieganiu zarówno pierwszym przypadkom wad cewy nerwowej w rodzinie [1, 9, 10, 12, 14, 15, 30, 33, 42, 50], jak i powtórnemu występowaniu tych wad w kolejnych ciążach [24, 32, 35, 43]. Wśród nich na szczególną uwagę zasługują opublikowane w 1991 roku wyniki 8-letniego międzynarodowego badania wieloośrodkowego, opartego na doborze losowym i podwójnie ślepej próbie, które zaprojektowano do oceny wpływu suplementacji kwasem foliowym w okresie okołokoncepcyjnym na ryzyko ponownego wystąpienia wad cewy nerwowej w następnej ciąży. Badanie to udowodniło, że przyjmowanie przez kobiety, które w przeszłości urodziły dziecko z wadą cewy nerwowej, kwasu foliowego w dawce 4 mg dziennie, zmniejsza ryzyko urodzenia kolejnego dziecka z taką wadą o 72% [32]. Innym bardzo ważnym badaniem było, oparte na podwójnie ślepej próbie, węgierskie randomizowane badanie kontrolowane. Brały w nim udział kobiety, które wcześniej nie urodziły dziecka z wadą cewy nerwowej. Wyniki tego badania dowiodły, że występowaniu wad cewy nerwowej można w znacznym stopniu zapobiec poprzez stosowanie w okresie przedkoncepcyjnym i pierwszych tygodniach ciąży suplementacji diety preparatami wielowitaminowymi zawierającymi 0,8 mg kwasu foliowego [10, 12, 14]. Chińskie populacyjne badanie interwencyjne (nierandomizowane) wykazało skuteczność okołokoncepcyjnej suplementacji kwasem foliowym w dawce 0,4 mg dziennie w zapobieganiu wadom cewy nerwowej, zarówno na obszarach o wysokiej (5-6 na 1000 urodzeń), jak i niskiej częstości ich występowania (ok. 1 na 1000 urodzeń) [1]. Niektóre badania epidemiologiczne dowiodły, że podawanie kobietom kwasu foliowego lub preparatów wielowitaminowych z kwasem foliowym, w okresie przedkoncepcyjnym oraz w pierwszych tygodniach ciąży, zmniejsza ryzyko wystąpienia u potomstwa wrodzonych wad serca [3, 9, 12, 14, 15], a szczególnie wad stożka i pnia naczyniowego [3, 12] oraz wad przegrody międzykomorowej [3, 9, 12, 14]. Wśród wad stożka i pnia naczyniowego najbardziej znaczący wpływ ochronny okołokoncepcyjnej suplementacji wielowitaminowymi preparatami obserwowano w przypadku przełożenia wielkich naczyń [3] i tetralogii Fallota [41]. Inne badania jednak nie potwierdziły skuteczności tej metody pierwotnej profilaktyki w stosunku do wad stożka i pnia naczyniowego [37, 49], jak również wad przegrody międzykomorowej [49]. Przypuszcza się, że przyjmowanie kwasu foliowego przed zapłodnieniem i w pierwszych tygodniach ciąży zmniejsza ryzyko urodzenia dziecka z wadą rozszczepową twarzoczaszki, chociaż wyniki badań są niejednoznaczne. Niektóre z nich wykazały, że suplementacja diety kwasem foliowym lub preparatami wielowitaminowymi może znacznie obniżyć ryzyko urodzenia dziecka z rozszczepem wargi (z lub bez rozszczepu podniebienia) [21, 26,48, 51] lub z rozszczepem podniebienia [15, 26, 49]. Jednak wyniki innych badań nie potwierdziły, by stosowanie w okresie okołokoncepcyjnym preparatów wielowitaminowych z kwasem foliowym miało wpływ na częstość występowania obu typów rozszczepów twarzoczaszki [9, 12, 14, 15, 17, 39]. Czeskie nierandomizowane badanie kontrolowane dowiodło, że przyjmowanie preparatów wielowitaminowych oraz bardzo dużych dawek kwasu foliowego (10 mg dziennie) zmniejsza znacznie ryzyko powtórnego wystąpienia rozszczepu wargi (z lub bez rozszczepu podniebienia)
w kolejnej ciąży [45]. Stosowanie preparatów wielowitaminowych zawierających kwas foliowy, przed poczęciem oraz w pierwszych tygodniach ciąży, może znacząco obniżać ryzyko wystąpienia wrodzonych wad układu moczowego u noworodków, a przede wszystkim wad powodujących zastój moczu [12, 14, 15, 25, 49]. W węgierskim badaniu kohortowym nie obserwowano znaczącej różnicy w częstości występowania wrodzonych wad układu moczowego pomiędzy potomstwem kobiet przyjmujących wielowitaminowy preparat z 0,8 mg kwasu foliowego a potomstwem kobiet, które go nie stosowały. Jednak w kohorcie suplementowanej stwierdzono znacznie mniejsze ryzyko wystąpienia u noworodków wrodzonych wad powodujących zastój moczu, a zwłaszcza zarośnięcia lub zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego [9]. Niektóre badania epidemiologiczne sugerowały, że suplementacja wielowitaminowymi preparatami z kwasem foliowym, rozpoczęta w okresie przedkoncepcyjnym i kontynuowana w pierwszych tygodniach ciąży, może zapobiegać wrodzonym zniekształceniom zmniejszającym kończyn [49, 52]. W badaniu kliniczno-kontrolnym z Kalifornii (USA) także obserwowano mniejszą częstość występowania tych wad wśród potomstwa kobiet przyjmujących preparaty wielowitaminowe, ale zależność ta nie była już tak istotna [41]. Chińskie badanie kohortowe dowiodło, że stosowanie w okresie okołokoncepcyjnym kwasu foliowego w dawce 0,4 mg dziennie może obniżyć ryzyko urodzenia dziecka z zarośnięciem odbytu o połowę [34]. Podobny wpływ na częstość występowania tej wady obserwowano w węgierskim badaniu kliniczno-kontrolnym w przypadku przyjmowania przez kobiety dużych dobowych dawek kwasu foliowego (3-9 mg, głównie 6 mg) w drugim miesiącu ciąży [15]. Łączna analiza danych z dwóch węgierskich badań interwencyjnych, randomizowanego i kohortowego, wykazała skuteczność okołokoncepcyjnej suplementacji wielowitaminowymi preparatami zawierającymi 0,8 mg kwasu foliowego w stosunku do wrodzonego przerostowego zwężenia oddźwiernika [15]. Badanie kliniczno-kontrolne z Atlanty (USA) sugerowało, że stosowanie preparatów wielowitaminowych przed zapłodnieniem i w pierwszym trymestrze ciąży może zmniejszyć ryzyko wystąpienia u potomstwa przepukliny pępowinowej [4]. W węgierskim badaniu kliniczno-kontrolnym obserwowano, że przyjmowanie w pierwszych tygodniach ciąży kwasu foliowego w dużych dawkach (3-9 mg dziennie) może mieć wpływ na obniżenie ryzyka urodzenia dziecka ze spodziectwem, polidaktylią lub syndaktylią oraz mnogimi wadami rozwojowymi [15]. Jednak w badaniach interwencyjnych (randomizowanym i kohortowym) nie stwierdzono spadku częstości występowania tych wad po zastosowaniu w okresie okołokoncepcyjnym suplementacji wielowitaminowymi preparatami z 0,8 mg kwasu foliowego [9, 11, 14, 15]. Nie stwierdzono także, by stosowanie preparatów wielowitaminowych w okresie przedkoncepcyjnym i w pierwszych tygodniach ciąży zapobiegało wystąpieniu u noworodków wrodzonego wodogłowia [9, 49], bezocza i małoocza [38] oraz zespołu Downa i innych trisomii autosomów (zespołu Edwardsa i Patau)[5]. W niektórych badaniach, np. węgierskich badaniach interwencyjnych, mała liczba przypadków niektórych wad (np. zniekształceń zmniejszających kończyn, rozszczepów twarzoczaszki, wodogłowia), mogła utrudniać przeprowadzenie analizy statystycznej, która pozwalałaby na potwierdzenie lub wykluczenie wpływu suplementacji preparatami wielowitaminowymi na częstość ich występowania. W 2006 roku została opublikowana metaanaliza obejmująca 27 badań kliniczno-kontrolnych, 4 randomizowane badania kontrolowane oraz 10 badań kohortowych, w których oceniano skuteczność okołokoncepcyjnej suplementacji preparatami wielowitaminowymi w profilaktyce wrodzonych wad rozwojowych. Wyniki metaanalizy potwierdziły zgodnie, że przyjmowanie przez kobiety, przed zapłodnieniem i w pierwszym trymestrze ciąży, preparatów wielowitaminowych zawierających kwas foliowy zmniejsza ryzyko wystąpienia u potomstwa wrodzonych wad cewy nerwowej, serca oraz kończyn. W przypadku wrodzonego wodogłowia, rozszczepu wargi (z lub bez rozszczepu podniebienia), rozszczepu podniebienia oraz wad układu moczowego wykazano również wpływ ochronny suplementacji, ale tylko w badaniach kliniczno-kontrolnych. Nie stwierdzono natomiast, by stosowanie wielowitaminowych preparatów z kwasem foliowym wpływało na zmniejszenie ryzyka urodzenia dziecka z zespołem Downa, przerostowym zwężeniem oddźwiernika, niezstąpieniem jąder oraz spodziectwem [16]. W ostatnim czasie prowadzona jest dyskusja, czy w profilaktyce wrodzonych wad rozwojowych lepsze jest stosowanie preparatów zawierających wyłącznie kwas foliowy czy też preparatów wielowitaminowych z nim w składzie oraz czy podawanie tzw. farmakologicznych dawek kwasu foliowego (np. 5 mg dziennie) może być bardziej skuteczne niż przyjmowanie go w tzw. dawkach profilaktycznych (<1 mg dziennie).
Wydaje się, że w profilaktyce wad cewy nerwowej oraz niektórych innych wrodzonych wad rozwojowych, np. wad serca, układu moczowego i zniekształceń zmniejszających kończyn, stosowanie preparatów wielowitaminowych, zawierających zwykle 0,4-0,8 mg witaminy B9, może być bardziej skuteczne niż przyjmowanie dużych dawek samego kwasu foliowego. Dodatkowy i/lub synergistyczny wpływ witamin grupy B, takich jak kwas foliowy,
witaminy B2, B6 i B12, mogą podnosić skuteczność profilaktyczną preparatów wielowitaminowych [15].

ZALECENIA DOTYCZĄCE PIERWOTNEJ PROFILAKTYKI WAD CEWY NERWOWEJ POPRZEZ SUPLEMENTACJĘ KWASEM FOLIOWYM

Badania epidemiologiczne, w których wykazano, że podawanie kobietom kwasu foliowego w okresie przedkoncepcyjnym i w pierwszych tygodniach ciąży znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia wad cewy nerwowej u noworodków, zainicjowały wprowadzenie w wielu krajach, także w Polsce, programów profilaktycznych tych wad, opartych na edukacji żywieniowej, suplementacji diety kwasem foliowym oraz wzbogacaniu żywności tym związkiem (obligatoryjnym lub fakultatywnym). W Polsce według zaleceń Zespołu Ekspertów powołanych
przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej w 1997 roku, aby zapobiegać wystąpieniu wad cewy nerwowej u potomstwa, wszystkie kobiety w wieku rozrodczym, które mogą zajść w ciążę,
powinny przyjmować 0,4 mg kwasu foliowego dziennie. Kobiety, które urodziły dziecko z wadą cewy nerwowej mają zwiększone ryzyko powtórnego wystąpienia tej wady w następnej ciąży. Wynosi ono 4% i wzrasta do ponad 10% w przypadku wcześniejszego urodzenia dwojga dzieci z wadą cewy nerwowej [36]. Dlatego przed kolejną ciążą powinny stosować kwas foliowy w dawce 10-krotnie wyższej, tj. 4 mg dziennie oraz powinny mieć zapewnioną możliwość uzyskania porady genetycznej. Zalecenia dotyczące pierwotnej profilaktyki wad cewy nerwowej
u potomstwa poprzez stosowanie kwasu foliowego. Wszystkie kobiety w wieku rozrodczym, które mogą zajść w ciążę, powinny spożywać 0,4 mg kwasu foliowego dziennie, nie przekraczając dawki 1 mg dziennie, ze względu na możliwość utrudnionego rozpoznania niedoboru witaminy B12. Kobiety obciążone zwiększonym ryzykiem urodzenia kolejnego dziecka z wadą cewy nerwowej, powinny stosować codziennie 4 mg kwasu foliowego; a także powinny mieć zapewnioną możliwość uzyskania porady genetycznej przed kolejną ciążą.
Suplementację kwasem foliowym należy rozpocząć co najmniej 4 tygodnie przed planowanym poczęciem i kontynuować przez pierwszy trymestr ciąży. Kwas foliowy może być przyjmowany w postaci preparatów zawierających wyłącznie ten składnik lub preparatów wielowitaminowych.
Kwas foliowy nie wykazuje działania toksycznego na organizm człowieka. Bardzo rzadko po spożyciu preparatów kwasu foliowego obserwowano reakcje alergiczne w postaci wysypki skórnej, zaczerwienienia skóry, skurczu oskrzeli lub gorączki. Jednak podawanie dużych dobowych dawek kwasu foliowego może mieć niepożądane skutki, np. może osłabiać działanie niektórych leków przeciwpadaczkowych oraz utrudniać rozpoznanie niedokrwistości z niedoboru witaminy B12. Duże dawki kwasu foliowego mogą prowadzić do zmniejszenia skuteczności działania niektórych leków przeciwdrgawkowych, z powodu przyspieszenia metabolizmu tych leków w wątrobie i ich wydalania z organizmu, a w konsekwencji nasilenia objawów padaczki. Maskując zaś hematologiczne objawy anemii złośliwej, duże dawki kwasu foliowego mogą opóźniać jej rozpoznanie i leczenie, zwiększając tym samym ryzyko trwałych powikłań neurologicznych, m.in. uszkodzenia tylnobocznych pasm rdzenia kręgowego i neuropatii nerwu wzrokowego. Z tego względu całkowite spożycie kwasu foliowego nie powinno przekraczać 1 mg dziennie, z wyjątkiem przypadków leczenia pod nadzorem lekarza. Ocena skuteczności programów pierwotnej profilaktyki wad cewy nerwowej poprzez stosowanie kwasu foliowego realizowanych w krajach objętych EUROCAT wykazała, że nie przyniosły one oczekiwanego zmniejszenia częstości występowania tych wad u noworodków [2, 7]. Jest to związane z dużym odsetkiem nieplanowanych ciąż i zbyt późnym stosowaniem przez kobiety suplementacji diety kwasem foliowym. W krajach, w których wdrożono obowiązkowe wzbogacanie produktów zbożowych w kwas foliowy (np. USA i Kanada), obserwowano znaczący spadek częstości występowania wad cewy nerwowej w populacji [2]. W Polsce w 2007 roku suplementację kwasem foliowym w okresie przedkoncepcyjnym stosowało 35% ciężarnych kobiet w wieku 20-34 lat, a 31% rozpoczęło przyjmowanie kwasu foliowego co najmniej 4 tygodnie przed zapłodnieniem. Bardzo niski był natomiast w tej grupie wieku odsetek kobiet niebędących w ciąży, które przyjmowały preparaty witaminowe zawierające kwas foliowy w zalecanej dawce co najmniej 0,4 mg dziennie (12%) [29].

PODSUMOWANIE

Kwas foliowy jest składnikiem pokarmowym niezbędnym do prawidłowego funkcjonowania wszystkich komórek naszego organizmu. Niezwykle ważną rolę pełni w tkankach, w których zachodzą podziały komórkowe. Niedobór folianów w diecie oraz nieprawidłowości w ich
metabolizmie mogą stanowić zagrożenie dla prawidłowego rozwoju zarodka i płodu. Suplementacja diety kwasem foliowym w okresie przedkoncepcyjnym oraz w pierwszym trymestrze ciąży może znacznie zmniejszyć ryzyko powstania nie tylko wad cewy nerwowej, ale
także niektórych wrodzonych wad serca, kończyn, układu moczowego, przewodu pokarmowego i rozszczepów twarzoczaszki. Konieczne są dalsze badania zmierzające do wyjaśnienia mechanizmów ochronnego działania kwasu foliowego oraz określenia jego skuteczności w zapobieganiu wrodzonym wadom rozwojowym. Bardzo ważne jest również upowszechnianie wśród całego społeczeństwa wiedzy o znaczeniu kwasu foliowego w profilaktyce wrodzonych wad rozwojowych oraz zachęcanie wszystkich kobiet w wieku rozrodczym do odpowiedniego odżywiania i codziennego przyjmowania 0,4 mg kwasu foliowego.

Piśmiennictwo oraz tabele i ryciny pochodzące z artykułu dostępne są w całości w monografii "Wrodzone wady rozwojowe w Polsce w latach 2003-2004. Dane z Polskiego Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych.", która jest dostępna w wersji elektronicznej na naszej stronie w zakładce Wady wrodzone w Polsce i na świecie.